Outils de coordination
Un nouveau sigle fait parler de lui : les SNACs.
Ces Services Numériques d’Appui à la Coordination ont vocation à se déployer dans toute la région Occitanie à partir d'octobre 2020 pour faciliter la collaboration entre les professionnels du social, du médico-social et du médical, et ainsi fluidifier le parcours de santé de l’usager.
Ces services et outils numériques harmonisés, communicants et sécurisés visent donc à faciliter la coordination et les parcours de soins, notamment dans les situations complexes en raison de la fragilité du territoire, de la situation des personnes ou de leurs problématiques de santé.
En Occitanie, le projet régional a démarré fin 2018, soit 4 ans après le lancement de l’expérimentation des 5 régions pilotes de Santé numériques (TSN). Le projet est donc relativement récent dans notre région, avec l’avantage de pouvoir capitaliser sur les retours d’expériences des régions pilotes.
Web PPS
Le service WebPPS est une version numérique du PPS (Plan personnalisé de Santé) accessible directement en ligne à partir d’un navigateur web.
Le PPS est un plan d’action pour les personnes en situation de fragilité et/ou atteintes d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s), et nécessitant un travail formalisé entre acteurs de proximité. Il s’agit de favoriser la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle dans un cadre de coopération non hiérarchique. Ce plan d’action fait suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne afin d’identifier les situations à problèmes. Il débouche sur un suivi et une réévaluation.
Ce service permet de favoriser le partage d’informations autour d’un même patient. Il est destiné en priorité à l’équipe de proximité du patient (professionnels du premier recours, médico-sociaux, hospitaliers, réseaux et structures de coordination), par exemple. Le PPS est un plan d’action participatif de proximité associant le plus souvent, outre le médecin traitant, un Infirmier diplômé d’état (IDE) libéral ou de SSIAD, un pharmacien d’officine, mais aussi un kinésithérapeute, voire un coordonnateur d’appui pour les cas complexes.
Le PPS est initié par le médecin traitant ou par une structure de coordination sur délégation de ce dernier. Un professionnel peut être sollicité dans le cadre d’un PPS établi s’il est membre de l’équipe de soins du patient (réception d’une notification par mail l’invitant à se connecter ou à créer un compte WebPPS).
MAIA
35 MAIA sont présentes sur la région Occitanie.
Les MAIA d’Occitanie sont toutes dotées d’un logiciel de gestion de dossiers patients pour le suivi des personnes en situation complexe.
Ce logiciel diffère selon les territoires :
• Synapses pour l’Occitanie Ouest (ex-Midi Pyrénées)
• Mediateam ou LogiMAIA pour l’Occitanie Est (ex-Languedoc Roussillon)
Actuellement, les SI MAIA sont utilisés principalement par les gestionnaires de cas MAIA (dossier patient).
Un « état de dossier » ou « statut de dossier » renseigné dans le SI permet de retracer le parcours « situation complexe » du patient, notamment pour le calcul d’indicateurs. Un travail d’harmonisation a été effectué avec l’ensemble des MAIA d’Occitanie pour aboutir à une même dénomination des statuts de dossier de cas complexe, en adéquation avec le schéma de gestion de cas décrit par la CNSA.
5 statuts de dossier « cas complexe » ont été retenus en Occitanie :
• T1 analyse de la demande,
• Réorientation T1 ou décès T1,
• Inclusion,
• Réorientation T2,
• Sortie.
Quelques rapports d’indicateurs ont été mis en place via à partir des données issues des SI MAIA :
• Indicateurs nationaux de gestion de cas
• Suivi de la charge en cas par gestionnaire de cas et par bassin de vie
• Suivi de l’origine des demandes de prise en charge en gestion de cas (partenaires orienteurs),
• Suivi des données démographiques associées aux personnes prises en charge (répartition par tranches d’âges et par sexes selon les bassins de vie, moyenne d’âge des personnes prises en charge…).